Service des Maladies du foie - Hôpital Pontchaillou - Rennes
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Demande d’avis ou de test génétique
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PATIENT
Nom (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Date de naissance (obligatoire)
Sexe
M
F
ND
MEDECIN PRESCRIPTEUR
Nom (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Courriel (obligatoire)
Adresse (obligatoire)
GENOTYPE HFE | MUTATION C282Y
0 (Absent)
1 (Hétérozygote)
2 (Homozygote)
ND
Traitement transfusionnel (GR)
Oui
Non
ND
Traitement Martial
Oui
Non
ND
Don de sang
Oui
Non
ND
HTA
Oui
Non
ND
Dyslipidémie
Oui
Non
ND
Hyperuricémie
Oui
Non
ND
Diabète insulinodépendant
Oui
Non
ND
Diabète non insulinodépendant
Oui
Non
ND
BIOMETRIE
Poids
Taille
Tour de taille
FEMME
Nbre grossesses
Ménaupause
Année
Alcool
Actuel
Oui
Non
ND
Passé
Oui
Non
ND
Nbre doses / jour
Divers
Examen ophtalmologique
Oui
Non
ND
Cataracte
Oui
Non
ND
Contexte Familial
Oui
Non
ND
Contexte clinique particulier ? Maladie hématologique ? Préciser
EXPRESSION CLINIQUE AU MOMENT DU DIAGNOSTIC AVANT TRAITEMENT
Asthénie chronique
Oui
Non
ND
Ostéo-arthropathie
Oui
Non
ND
Cardiopathie
Oui
Non
ND
Hépatopathie clinique
Oui
Non
ND
Atteinte neurologique
Oui
Non
ND
Echographie
Oui
Non
ND
Hépatomégalie
Oui
Non
ND
Hyperéchogénicité
Oui
Non
ND
IRM
Oui
Non
ND
Date
CHF IRM (µmol/g)
Stéatose IRM (en %)
Surcharge fer dans rate
Oui (détailler infra)
Non
ND
Fer dans la rate (µmol/g)
Commentaire
BIOLOGIE (au moment du diagnostic avant traitement et évolution éventuellement)
Date d'examen
Fer sérique (12,5-25 µmol/L)
Transferrine (2-3,8 g/L)
Saturation Transferrine (23-46 %)
Ferritine (inf 345 [(76)] µg/L)
Céruloplasmine (0,18-0,6 g/L)
CDT (inf 1.6%)
CK (20-195 UI/L)
ASAT (inf 35 UI/L)
ALAT (inf 45 UI/L)
Palc (100-290 UI/L)
GGT (inf 55 UI/L)
Bili totale (5-17 µmol/L)
Bili non conjuguée (inf 15 µmol/L)
Taux de prothrombine (70-120 %)
Cholestérol Total (4-6,2 mmol/L)
Triglycérides (0,6-1,7 mmol/L)
Glycémie (3.9-6.1 mmol/l)
Hématies (4,7-6,10 Téra/L)
Hémoglobine (14-18 g/dl)
VGM (80-95 fl)
Réticulocytes (20-120 Giga/L)
CRP (mg/L)
TRAITEMENT INITIAL *
Date de début
Date de fin
Nbre de g fer soustrait (1 L sang = 0,5 g fer)
Obtention désaturation (ferritine ≤ 50µg/L)
Oui
Non
ND
Volume par saignée
Rythme des saignées
Tolérance (anémie ? asthénie ?)
Commentaires
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