Service des Maladies du foie - Hôpital Pontchaillou - Rennes

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Demande d’avis ou de test génétique

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PATIENT

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Sexe MFND

MEDECIN PRESCRIPTEUR

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

GENOTYPE HFE | MUTATION C282Y 0 (Absent)1 (Hétérozygote)2 (Homozygote)ND

Traitement transfusionnel (GR) OuiNonND

Martial OuiNonND

Don de sang OuiNonND

HTA OuiNonND

Dyslipidemie OuiNonND

Hyperuricemie OuiNonND

Diabète insulinodépendant OuiNonND

Diabète non insulinodépendant OuiNonND

BIOMETRIE

Poids

Taille

Tour de taille

FEMME

Nbre grossesses

Ménaupause

Année

Alcool

Actuel OuiNonND

Passé OuiNonND

Nbre doses / jour

Divers

Examen ophtalmologique OuiNonND

cataracte OuiNonND

Contexte Familial OuiNonND

Contexte clinique particulier ?
Maladie hématologique ?
Préciser

EXPRESSION CLINIQUE AU MOMENT DU DIAGNOSTIC AVANT TRAITEMENT

Asthénie chronique OuiNonND

Ostéo-arthropathie OuiNonND

Cardiopathie OuiNonND

Hépatopathie clinique OuiNonND

Atteinte neurologique OuiNonND

Echographie OuiNonND

Hépatomégalie OuiNonND

Hyperéchogénicité OuiNonND

IRM OuiNonND

Date

CHF IRM (µmol/g)

Stéatose IRM (en %)

Surcharge fer dans rate Oui (détailler infra)NonND

Fer dans la rate (µmol/g)

Commentaire

BIOLOGIE (au moment du diagnostic avant traitement et évolution éventuellement)

Date d'examen

Fer sérique (12,5-25 µmol/L)

Transferrine (2-3,8 g/L)

Saturation Transferrine (23-46 %)

Ferritine (inf 345 [(76)] µg/L)

Céruloplasmine (0,18-0,6 g/L)

CDT (inf 1.6%)

CK (20-195 UI/L)

ASAT (inf 35 UI/L)

ALAT (inf 45 UI/L)

Palc (100-290 UI/L)

GGT (inf 55 UI/L)

Bili totale (5-17 µmol/L)

Bili non conjuguée (inf 15 µmol/L)

Taux de prothrombine (70-120 %)

Cholestérol Total (4-6,2 mmol/L)

Triglycérides (0,6-1,7 mmol/L)

Glycémie (3.9-6.1 mmol/l)

Hématies (4,7-6,10 Téra/L)

Hémoglobine (14-18 g/dl)

VGM (80-95 fl)

Réticulocytes (20-120 Giga/L)

CRP (mg/L)

TRAITEMENT INITIAL *

Date de début

Date de fin

Nbre de g fer soustrait (1 L sang = 0,5 g fer)
Obtention désaturation (ferritine ≤ 50µg/L) OuiNonND

Volume par saignée
Rythme des saignées
Tolérance (anémie ? asthénie ?)

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