Nom (obligatoire)
Prénom (obligatoire)
Date de naissance (obligatoire)
Sexe MFND
Courriel (obligatoire)
Adresse (obligatoire)
GENOTYPE HFE | MUTATION C282Y 0 (Absent)1 (Hétérozygote)2 (Homozygote)ND
Traitement transfusionnel (GR) OuiNonND
Traitement Martial OuiNonND
Don de sang OuiNonND
HTA OuiNonND
Dyslipidémie OuiNonND
Hyperuricémie OuiNonND
Diabète insulinodépendant OuiNonND
Diabète non insulinodépendant OuiNonND
Poids
Taille
Tour de taille
Nbre grossesses
Ménaupause
Année
Actuel OuiNonND
Passé OuiNonND
Nbre doses / jour
Examen ophtalmologique OuiNonND
Cataracte OuiNonND
Contexte Familial OuiNonND
Contexte clinique particulier ? Maladie hématologique ? Préciser
Asthénie chronique OuiNonND
Ostéo-arthropathie OuiNonND
Cardiopathie OuiNonND
Hépatopathie clinique OuiNonND
Atteinte neurologique OuiNonND
Echographie OuiNonND
Hépatomégalie OuiNonND
Hyperéchogénicité OuiNonND
IRM OuiNonND
Date
CHF IRM (µmol/g)
Stéatose IRM (en %)
Surcharge fer dans rate Oui (détailler infra)NonND
Fer dans la rate (µmol/g)
Commentaire
Date d'examen
Fer sérique (12,5-25 µmol/L)
Transferrine (2-3,8 g/L)
Saturation Transferrine (23-46 %)
Ferritine (inf 345 [(76)] µg/L)
Céruloplasmine (0,18-0,6 g/L)
CDT (inf 1.6%)
CK (20-195 UI/L)
ASAT (inf 35 UI/L)
ALAT (inf 45 UI/L)
Palc (100-290 UI/L)
GGT (inf 55 UI/L)
Bili totale (5-17 µmol/L)
Bili non conjuguée (inf 15 µmol/L)
Taux de prothrombine (70-120 %)
Cholestérol Total (4-6,2 mmol/L)
Triglycérides (0,6-1,7 mmol/L)
Glycémie (3.9-6.1 mmol/l)
Hématies (4,7-6,10 Téra/L)
Hémoglobine (14-18 g/dl)
VGM (80-95 fl)
Réticulocytes (20-120 Giga/L)
CRP (mg/L)
Date de début
Date de fin
Nbre de g fer soustrait (1 L sang = 0,5 g fer) Obtention désaturation (ferritine ≤ 50µg/L) OuiNonND
Volume par saignée Rythme des saignées Tolérance (anémie ? asthénie ?)
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