PATIENT
Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Sexe M F ND
MEDECIN PRESCRIPTEUR
Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Courriel (obligatoire) Adresse (obligatoire)
GENOTYPE HFE | MUTATION C282Y 0 (Absent) 1 (Hétérozygote) 2 (Homozygote) ND Traitement transfusionnel (GR) Oui Non ND Traitement Martial Oui Non ND Don de sang Oui Non ND
HTA Oui Non ND Dyslipidémie Oui Non ND Hyperuricémie Oui Non ND Diabète insulinodépendant Oui Non ND Diabète non insulinodépendant Oui Non ND
BIOMETRIE
Poids Taille Tour de taille
FEMME
Nbre grossesses Ménaupause Année
Alcool
Actuel Oui Non ND Passé Oui Non ND Nbre doses / jour
Divers
Examen ophtalmologique Oui Non ND Cataracte Oui Non ND Contexte Familial Oui Non ND
Contexte clinique particulier ?
Maladie hématologique ?
Préciser EXPRESSION CLINIQUE AU MOMENT DU DIAGNOSTIC AVANT TRAITEMENT
Asthénie chronique Oui Non ND Ostéo-arthropathie Oui Non ND Cardiopathie Oui Non ND Hépatopathie clinique Oui Non ND Atteinte neurologique Oui Non ND
Echographie Oui Non ND Hépatomégalie Oui Non ND Hyperéchogénicité Oui Non ND IRM Oui Non ND Date CHF IRM (µmol/g) Stéatose IRM (en %) Surcharge fer dans rate Oui (détailler infra) Non ND Fer dans la rate (µmol/g)
Commentaire BIOLOGIE (au moment du diagnostic avant traitement et évolution éventuellement)
Date d'examen
Fer sérique (12,5-25 µmol/L) Transferrine (2-3,8 g/L) Saturation Transferrine (23-46 %) Ferritine (inf 345 [(76)] µg/L) Céruloplasmine (0,18-0,6 g/L) CDT (inf 1.6%) CK (20-195 UI/L) ASAT (inf 35 UI/L) ALAT (inf 45 UI/L) Palc (100-290 UI/L) GGT (inf 55 UI/L)
Bili totale (5-17 µmol/L) Bili non conjuguée (inf 15 µmol/L) Taux de prothrombine (70-120 %) Cholestérol Total (4-6,2 mmol/L) Triglycérides (0,6-1,7 mmol/L) Glycémie (3.9-6.1 mmol/l) Hématies (4,7-6,10 Téra/L) Hémoglobine (14-18 g/dl) VGM (80-95 fl) Réticulocytes (20-120 Giga/L) CRP (mg/L)
TRAITEMENT INITIAL *
Date de début Date de fin Nbre de g fer soustrait (1 L sang = 0,5 g fer) Obtention désaturation (ferritine ≤ 50µg/L) Oui Non ND
Volume par saignée Rythme des saignées Tolérance (anémie ? asthénie ?)
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